* आवेदक का नाम
(Name of the Applicant)
 
* जन्म तिथि
(Date of Birth)
  /    /  
उम्र
(Age of the Applicant) 
लिंग
(Gender)
व्यवसाय
(Occupation)
   
पता
(Address)
गांव
(Village)
ब्लॉक
(Block)
डाकघर
(Post-Office)
जिला
(District)
राज्य
(State)
पिन
(PinCode)
* मोबाइल/फोन नं.
(Mobile/Phone no.)
 
* राशि का उद्देश्य
(Purpose for Loan)
 
* कुल निवेश
(Investment Amount)
(In Rs)  
* कुल ऋण
(Loan Amount) 
(In Rs)